출산 직후 아기 입원비를 먼저 냈다면? 요양비와 의료비 조성 2단계로 돌려받는 절차

안녕하세요, まさきん입니다.

올여름 저희 집에 넷째 아이가 태어났습니다. 출산 직후 아기가 신생아과에 입원했고, 그 의료비를 일단 전액 먼저 냈습니다.

돌려받으려면 두 창구에 순서대로 신청해야 합니다. 그 순서에서 조금 헤맸기 때문에 정리해 둡니다.

※글 게시 시점의 정보입니다. 최신 조건은 공식 사이트에서 확인해 주세요.

전액을 먼저 내게 된 경위

계기는 넷째 출산이었습니다. 태어난 당일부터 아기가 신생아과에 일주일 정도 입원하게 되었거든요. 상태에 관한 이야기는 여기서는 생략하겠습니다.

곤란했던 건 보험증입니다. 아기는 태어난 그날 입원했습니다. 당연히 건강보험 가입 절차는 아직이었죠. 자격 확인서가 도착한 건 태어나고 4주쯤 지나서였습니다.

그래서 입원 비용은 일단 전액 지불하는 형태가 되었습니다. 보험증도 의료증도 없는 상태의 ‘100% 부담’입니다.

평소에는 보험증이나 의료증을 내면 창구 부담이 거의 없습니다. 아이 의료비는 조성이 있으니 더욱 그렇습니다. 그래서 전액 청구서를 봤을 때는 조금 철렁했습니다.

다만 먼저 낸 금액은 나중에 돌려받을 수 있는 제도가 있습니다. 그게 건강보험의 ‘요양비’와 지자체 어린이 의료비 조성의 ‘상환 지급’입니다.

돌려받는 구조는 2단계

구조를 한마디로 말하면, 두 제도로 순서대로 메워 가는 형태입니다.

1단계는 원래 건강보험이 내 주었을 금액입니다. 2단계는 원래 의료증으로 창구 부담이 없어졌을 금액입니다. 즉 ‘창구에서 의료증까지 낼 수 있었다면’의 상태로 나중에 되돌려 가는 이미지입니다.

순서가 중요합니다. 많은 지자체에서는 건강보험의 지급 결정이 나온 뒤에 조성을 신청하는 흐름으로 되어 있습니다.

출산육아일시금과는 별개의 이야기

출산과 돈 이야기라고 하면 먼저 출산육아일시금(出産育児一時金)이 떠오를지도 모릅니다. 협회 건보 안내에 따르면 산과의료보상제도에 가입한 의료기관에서 출산하면 아이 1명당 50만 엔입니다.

다만 이건 엄마의 출산 비용에 충당하는 돈입니다. 직접 지불 제도를 이용하면 의료기관에 직접 지급됩니다. 아기가 병 치료로 입원한 금액은 여기에 포함되지 않습니다.

아기의 치료비는 아기 본인의 건강보험으로 다루는 의료비입니다. 그래서 아기가 보험에 가입하기 전까지는 보험증이 없습니다. 여기서 전액을 먼저 내는 일이 생기는 거죠.

출산 관련 돈은 모두 일시금으로 해결된다고 믿기 쉬운 부분일지도 모릅니다. 이 부분을 나눠서 생각해 두면 먼저 내게 되더라도 당황하지 않을 수 있을 것 같습니다.

신생아의 보험 가입과 의료증은 동시에 진행한다

아기가 태어나면 먼저 부모의 건강보험 피부양자로 올리는 절차를 합니다. 자격 확인서 등이 도착하기까지는 시간이 조금 걸립니다.

어린이 의료비 조성의 의료증도 이 건강보험 정보가 없으면 진행하기 어려운 절차입니다. 그래서 출생신고를 내면 바로 피부양자 추가도 진행하는 게 좋을 것 같습니다. 산후에는 정신이 없지만, 이걸 먼저 끝낼수록 나중이 편해진다고 느꼈습니다.

병원에 따라서는 보험증이 도착할 때까지 정산을 기다려 주는 경우도 있는 것 같습니다. 입원이 정해진 단계에서 수납 창구에 한번 물어보는 건 어떨까요. 저희 집은 일단 전액을 지불하는 형태가 되었습니다.

건강보험의 ‘요양비’란

건강보험은 원래 보험증 등을 창구에 내고 치료를 받는 형태가 원칙입니다. 협회 건보의 설명에서는 이를 ‘현물 급여(現物給付)‘라고 부릅니다.

한편 부득이한 사정으로 현물 급여를 받지 못하는 경우도 있습니다. 그때는 전액을 먼저 내고, 나중에 청구해서 환급을 받을 수 있습니다. 이 환급이 ‘요양비’입니다.

돌아오는 금액은 보험 진료로 받았을 경우를 기준으로 계산됩니다. 그 금액에서 원래의 본인 부담분을 뺀 금액이 지급되는 구조입니다. 실제로 낸 금액이 기준액보다 적을 때는 낸 금액이 기준이 된다고 합니다.

전액을 먼저 내게 되는 전형적인 상황

협회 건보 페이지에서 확인할 수 있었던 전형적인 예는 다음과 같습니다.

• 마이나 보험증이나 자격 확인서를 지참하지 않고 진료받아 부득이하게 전액을 냈다
• 이직 등 이후에 예전 보험증으로 진료를 받아 버렸다
• 의사의 지시로 코르셋 등 치료용 보조기를 만들었다
• 해외에서 갑자기 병이 나 현지에서 치료를 받았다

육아 가구에서 특히 일어나기 쉬운 건 갓 태어난 아기의 경우일지도 모릅니다. 저희 집도 딱 이 경우였습니다. 건강보험 가입 절차가 끝나기 전에 치료가 필요해질 수 있습니다.

니시노미야시(西宮市) FAQ에서는 이 경우 창구에서 전액 본인 부담이 된다고 안내하고 있습니다. 나중에 건강보험과 지자체 의료비 조성 양쪽에 신청하는 흐름입니다.

미취학 아동은 80%가 돌아오는 계산

아이 의료비의 본인 부담 비율은 나이에 따라 정해져 있습니다. 후생노동성 자료에 따르면 의무교육 취학 전 아이는 20% 부담입니다.

그래서 미취학 아동의 보험 진료분을 먼저 낸 경우에는 80%가 요양비로 돌아오는 계산이 됩니다. 초등학생 이상은 30% 부담이라 돌아오는 건 70%입니다.

갓 태어난 아기도 물론 20% 부담입니다. 남은 20%나 30%가 2단계인 어린이 의료비 조성으로 메워 가는 부분입니다. 조성 범위는 지자체마다 다릅니다. 이 부분은 꼭 거주하는 지자체 페이지에서 확인해 보세요.

1단계: 건강보험에 요양비를 신청한다

저희 집의 경우 먼저 회사의 건강보험조합에 요양비 지급을 신청했습니다. 흐름은 대략 다음과 같습니다.

1. 의료기관에서 영수증과 진료 내용을 알 수 있는 명세서를 받는다
2. 가입한 건강보험의 요양비 지급 신청서를 준비한다
3. 신청서에 필요 사항을 적고 영수증 등을 첨부해 보낸다
4. 건강보험에서 심사 후 지급 결정 통지서가 도착한다
5. 지정한 계좌로 요양비가 입금된다

협회 건보에서는 먼저 낸 경우 ‘진료 내용을 기재한 증명서’와 영수증이 필요하다고 합니다. 예전 보험증으로 진료받은 경우에는 진료보수 명세서(레셉트)도 필요합니다.

건강보험조합에 따라 요구하는 서류 이름이나 양식이 조금 다를 수 있습니다. 신청서 안내를 처음에 꼼꼼히 읽는 게 좋겠습니다.

저희 집의 경우 신청서의 ‘보험증을 쓸 수 없었던 이유’는 보험증 발급 중으로 처리되었습니다. 신생아라면 흔한 이유라서 여기서 고민할 일은 없을 것 같습니다.

월을 넘기면 명세서가 월별로 나뉜다

아기의 입원은 마침 월말에서 월초에 걸쳐 있었습니다. 그러면 입원 명세서는 월별로 2통으로 나뉩니다. 의료기관의 서류 창구에서 명세서 발급을 신청해 받았습니다.

의료비 계산은 기본적으로 월 단위로 이루어집니다. 고액요양비도, 건강보험조합의 부가 급여도 마찬가지입니다. 그래서 월을 넘기면 ‘어느 달에 얼마인가’에 따라 돌아오는 금액이 달라지는 경우가 있습니다. 명세서는 월별로 갖춰 두면 안심이죠.

지급 결정 통지서가 도착하면

심사가 끝나면 지급 결정 통지서가 도착합니다. 저희 집에도 도착했고, 보험 진료분에서 본인 부담을 뺀 금액이 돌아오는 흐름이 되었습니다.

이 통지서는 2단계인 지자체 신청에서 사용합니다. 그러니 도착하면 버리지 말고 보관해 두세요. 개인적으로는 도착한 시점에 스캔도 해 두면 안심이라고 느꼈습니다.

가족 의료비처럼 갑작스러운 지출이 생기면 매달 나가는 고정비도 신경 쓰이기 시작합니다. 통신비처럼 한 번 점검하면 효과가 계속되는 부분부터 손대는 것도 하나의 방법일지 모릅니다.

통지서 숫자는 입금액과 대조한다

사실 저희 집 지급 결정 통지서에는 조금 신경 쓰이는 점이 있었습니다. 명세를 합산한 숫자와 합계란의 숫자가 맞지 않았던 거죠. 합계란 쪽이 조금 더 많은 금액이었습니다.

처음에는 오기인가 싶었습니다. 하지만 잘 생각해 보니 짚이는 데가 있었습니다. 건강보험조합에 따라서는 법정 급여에 독자적으로 얹어 주는 ‘부가 급여’가 있거든요.

가족 의료비라면 ‘가족요양비 부가금’ 같은 이름입니다. 월별 본인 부담에서 일정액을 뺀 금액이 돌아오는 구조가 많은 것 같습니다. 저희 건강보험의 계산식에 대입해 보니 차액과 딱 맞아떨어졌습니다.

부가 급여 항목은 명세에 인쇄되어 있지 않았습니다. 합계란에만 조용히 더해져 있었던 거죠. 게다가 붙어 있던 건 월을 넘긴 두 달 중 한쪽 달뿐이었습니다. 월별로 계산하기 때문에 본인 부담이 적은 달에는 나오지 않는 경우가 있는 거네요.

통지서는 공식 서류라서 무심코 그대로 믿어 버리기 쉽습니다. 하지만 숫자가 맞지 않을 때는 구조에서 거꾸로 계산해 보면 이유가 보이는 경우가 있습니다. 일에서 숫자를 다룰 때와 마찬가지로, 출처가 두 개 있으면 대조하는 게 기본이죠.

2단계: 지자체 어린이 의료비 조성에 신청한다

건강보험에서 지급이 결정되면 다음은 지자체의 어린이 의료비 조성입니다. 이른바 ‘마루뉴’, ‘마루코’라고 불리는 제도죠.

도쿄도 영유아 의료비 조성 페이지에서는 의료보험의 본인 부담분을 조성한다고 설명하고 있습니다. 의료증을 쓸 수 없는 의료기관에서 진료받은 경우에는 일단 본인 부담분을 냅니다. 그 영수증을 가지고 구·시·정·촌 담당과에 신청하는 흐름입니다.

의료증을 창구에서 쓰지 못한 금액을 나중에 환급받는 것. 이게 ‘상환 지급’입니다. 저희 집은 이 신청을 우편으로 냈습니다.

지자체 신청에 필요한 서류

여러 지자체 페이지를 비교해 보니 필요 서류는 대체로 비슷했습니다. 많은 지자체에서 다음과 같은 서류를 요구하고 있습니다.

예를 들어 네리마구(練馬区)에서는 영수증은 원칙적으로 원본이라고 합니다. 다만 가입한 건강보험에 원본을 내야 하는 경우에는 사본도 된다고 되어 있었습니다. 주오구(中央区)에서는 전액 본인 부담한 경우 건강보험에 신청한 뒤 구에 신청하도록 안내하고 있습니다.

저희 집의 경우에도 건강보험 지급 결정 통지서와 영수증 사본이 필요했습니다. 그렇지만 서류의 세부 조건은 지자체마다 다릅니다. 꼭 거주하는 지자체 페이지에서 확인해 보세요.

영수증은 건강보험에 보내기 전에 복사한다

이게 이번에 가장 전하고 싶은 교훈입니다. 영수증 원본은 건강보험에 보내면 기본적으로 돌아오지 않습니다.

협회 건보 신청서 페이지에도 첨부 서류는 반환하지 않는다고 적혀 있습니다. 시·구·정·촌 절차에서 필요하다면 미리 사본을 보관하라고 명시되어 있었습니다.

순서를 모르고 원본만 보내 버리면 2단계 신청 때 손에 아무것도 남지 않습니다. 의료기관에 상담하는 수고가 늘어날지도 모릅니다. 이 부분은 정말 조심하고 싶은 곳입니다.

신청 기한은 2년과 5년

기한에도 주의가 필요합니다. 건강보험 급여를 받을 권리는 2년이면 시효가 됩니다.

협회 건보 안내에 따르면 요양비의 기산일은 의료비를 지불한 날의 다음 날입니다. 고액요양비는 진료월의 다음 달 1일부터 2년이라고 합니다.

지자체 조성의 기한은 지자체마다 다릅니다. 네리마구와 주오구는 모두 5년 이내라고 되어 있었습니다. 다만 건강보험 신청이 늦어지면 조성 신청도 진행하기 어려워집니다. 그래서 실질적으로는 2년 쪽을 의식해 두는 게 좋다고 생각합니다.

고액요양비나 부가 급여와의 관계

입원하게 되면 의료비가 고액이 될 수도 있습니다. 그 경우에는 건강보험의 고액요양비(高額療養費)나 건강보험조합 독자의 부가 급여(付加給付)가 관련됩니다.

도쿄도 페이지에서는 건강보험에서 나오는 고액요양비나 부가 급여에 해당하는 의료비는 조성 대상 외라고 합니다. 하치오지시(八王子市) 페이지에도 다른 제도의 급여가 있는 범위에서는 조성하지 않는다고 적혀 있었습니다. 네리마구도 고액요양비를 제외한 본인 부담분을 조성 대상으로 하고 있습니다.

즉, 건강보험에서 돌아오는 금액은 먼저 건강보험에서 받습니다. 그런 다음 남은 금액을 지자체가 메운다는 사고방식입니다. 2단계의 순서가 중요한 건 이 때문이기도 하죠.

입원 식비는 지자체마다 처리가 다르다

입원했을 때의 식비에도 주의가 필요합니다. 도쿄도 제도에서는 입원 시 식사의 표준 부담액은 조성에서 제외됩니다.

한편 네리마구처럼 구의 상환 지급 대상에 식비를 포함하는 지자체도 있습니다. 도의 제도에 구가 추가로 얹어 주는 형태일지도 모릅니다. 이 부분은 지자체별 차이가 큰 곳이니 확인해 두면 놓치는 게 줄어들 것 같습니다.

흔한 실수와 함정

이번 경험과 공식 페이지에서 본 주의점을 정리하면 다음과 같습니다.

• 출산육아일시금으로 아기 입원비까지 충당할 수 있다고 믿는다
• 아기의 피부양자 추가를 미뤄서 요양비 신청도 늦어진다
• 영수증 원본을 건강보험에 보내서 지자체용 사본이 남아 있지 않다
• 건강보험보다 먼저 지자체에 신청하려다 서류가 부족하다
• 지급 결정 통지서를 버려 버린다
• 통지서 명세와 합계의 차이를 놓쳐 부가 급여의 존재를 알아차리지 못한다
• 2년 시효를 의식하지 않고 신청을 미룬다
• 차액 병상비 등 보험이 적용되지 않는 비용도 돌아온다고 착각한다

제가 걸려 넘어질 뻔한 건 영수증 사본입니다. 순서를 알면 막을 수 있으니, 먼저 낸 직후에 이 글을 한 번 떠올려 주시면 좋겠습니다.

신청을 시작하기 전에 확인할 것

• 아기를 건강보험 피부양자로 올리는 절차를 마쳤다
• 영수증 원본과 그 사본(또는 스캔)을 모두 준비했다
• 가입한 건강보험의 요양비 신청서와 첨부 서류 안내를 확인했다
• 의료기관에서 진료 내용을 알 수 있는 명세서를 월별로 받을 수 있는지 확인했다
• 거주하는 지자체의 어린이 의료비 조성 페이지에서 상환 지급 필요 서류를 확인했다
• 건강보험 신청 기한(지불일 다음 날부터 2년)을 캘린더에 넣었다
• 지급 결정 통지서가 도착하면 보관할 장소를 정했다

자주 묻는 질문

Q. 요양비는 얼마나 지나서 입금되나요?

건강보험마다 다르니 가입한 건강보험의 안내를 확인해 보세요. 협회 건보에서는 전자 신청을 하면 처리 상황을 확인할 수 있다고 안내하고 있습니다.

Q. 어린이 의료비 조성 신청을 건강보험보다 먼저 낼 수 있나요?

전액을 먼저 낸 경우에는 건강보험 다음에 내도록 안내하는 지자체가 많은 것 같습니다. 주오구 페이지에서도 보험조합에 신청한 뒤 구에 신청한다고 되어 있습니다. 건강보험의 지급 결정 통지서가 필요하기 때문입니다.

Q. 영수증 원본은 어느 쪽에 내나요?

건강보험의 대납 신청에서는 영수증 원본이 필요하다고 합니다. 지자체 쪽은 건강보험에 원본을 낸 경우 사본도 된다고 하는 곳이 있습니다. 다만 처리가 지자체마다 다르니 사전에 확인하는 것이 확실할 것 같습니다.

Q. 신생아라서 보험증이 제때 나오지 않은 경우도 같나요?

같은 2단계가 되는 경우가 많은 것 같습니다. 저희 집도 이 경우였습니다. 니시노미야시 FAQ에서도 전액 본인 부담한 뒤 건강보험과 조성 양쪽에 신청하는 흐름을 안내하고 있습니다. 피부양자 추가와 의료증 교부 신청은 가능한 한 빨리 해 두는 게 좋겠습니다.

Q. 출산육아일시금으로 아기 입원비도 충당할 수 있나요?

출산육아일시금은 출산 자체의 비용에 충당하는 것입니다. 아기가 치료를 위해 입원한 금액은 아기 본인의 건강보험으로 다루는 의료비가 됩니다. 그래서 일시금과는 별도로 요양비와 어린이 의료비 조성으로 돌려받는 형태라고 생각해 두는 게 좋겠습니다.

Q. 신청 기한은 언제까지인가요?

건강보험의 요양비는 의료비를 지불한 날의 다음 날부터 2년이면 시효입니다. 지자체 조성은 지자체마다 다르며, 5년 이내로 하는 곳도 있습니다. 그렇지만 건강보험이 먼저이니 2년을 기준으로 삼는 게 좋을지도 모릅니다.

Q. 차액 병상비도 돌아오나요?

요양비는 보험 진료분이 대상이라 보험이 적용되지 않는 비용은 포함되지 않습니다. 어린이 의료비 조성도 의료보험의 본인 부담분을 조성하는 제도입니다. 차액 병상비 등은 어느 쪽에서도 돌아오지 않는다고 생각해 두는 게 좋겠습니다.

Q. 우편으로 신청할 수 있나요?

저희 집은 지자체 신청을 우편으로 냈습니다. 네리마구나 하치오지시 페이지에서도 우편 신청에 대응하고 있습니다. 한편 주오구는 원칙적으로 창구라고 되어 있었으니, 거주하는 지자체 안내를 확인해 보세요.

참고한 공식 정보

• 출산육아일시금(협회 건보)
• 요양비(협회 건보)
• 의료비 대납 | 요양비(협회 건보)
• 대납으로 의료비를 전액 부담했을 때(협회 건보 자주 묻는 질문)
• 건강보험 요양비 지급 신청서(대납 등, 치료용 보조기)(협회 건보)
• 건강보험 급여에 대하여(협회 건보 자주 묻는 질문)
• 환자 부담 비율 및 고액요양비 본인 부담 한도액(후생노동성)
• 영유아 의료비 조성 제도(마루뉴)(도쿄도 복지국)
• 어린이 의료 조성비 환급(상환 지급) 신청(네리마구)
• 어린이 의료비 조성(주오구)
• 영유아 의료비 조성 제도(마루뉴 의료증)(하치오지시)
• 아이의 건강보험 정보가 도착하기 전에 진료받은 경우(니시노미야시 FAQ)

마무리

출산 직후 아기의 의료비를 먼저 냈을 때는 건강보험의 요양비와 지자체 조성의 2단계로 돌려받을 수 있습니다. 아기라면 우선 80%가 건강보험에서 돌아오는 계산입니다. 출산육아일시금과는 별개의 이야기이니, 그 부분만 나눠서 생각해 두면 당황하지 않을 수 있습니다. 남은 본인 부담도 지자체 조성으로 메울 수 있을 가능성이 있습니다.

다만 순서와 서류 처리를 모르면 2단계에서 막히기 쉽다고 느꼈습니다. 특히 영수증 사본은 건강보험에 보내기 전에 만들어 두는 게 중요합니다. 통지서 숫자가 맞지 않을 때는 부가 급여를 의심해 보세요.

출산 전후의 급여금에 대해서는 출산·육아에 쓸 수 있는 급여금 제도 글에 정리해 두었습니다. 가계 전체 점검은 고정비 점검 시작하는 법도 참고가 될지 모릅니다.

출산을 앞둔 분은 아기의 피부양자 추가 절차만 미리 확인해 두면 안심일지도 모릅니다. 먼저 낸 영수증이 손에 있는 분은 우선 사본을 한 장 만드는 것부터 시작해 보세요.

이 글에는 제휴 광고가 포함되어 있습니다. 이 사이트의 링크를 통해 상품·서비스에 신청하시면 제휴사로부터 보상을 받을 수 있습니다. 또한 운영자는 라쿠텐 그룹 소속 직원으로, 사원 추천 프로그램을 통해 보상을 받는 경우가 있습니다. 기사 내용과 평가는 광고 유무와 관계없이 운영자의 실제 경험과 조사를 바탕으로 작성했지만, 위 관계를 이해하신 후 읽어 주시기 바랍니다. 자세한 내용은 면책조항·제휴 링크 안내를 참고해 주세요. 면책조항·제휴 링크 안내

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