出産直後の赤ちゃんの入院費を立て替えたら?療養費と医療費助成の二段構えで取り戻す手順

おはようございます。まさきんです。

今年の夏、我が家に4人目の子どもが生まれました。出産直後に赤ちゃんが新生児科に入院し、その医療費をいったん全額立て替えています。

取り戻すには2つの窓口に順番に申請する必要があります。その順番で少しつまずいたので、整理しておきます。

※記事公開時点の情報です。最新の条件は公式サイトでご確認ください。

全額立て替えになったいきさつ

きっかけは4人目の出産でした。生まれた当日から、赤ちゃんが新生児科に1週間ほど入院することになったんです。容体の話は、ここでは省きます。

困ったのは保険証です。赤ちゃんは生まれたその日に入院しています。当然、健康保険の加入手続きはまだです。資格確認書が届いたのは、生まれてから4週間ほど後でした。

なので、入院の費用はいったん全額支払う形になりました。保険証も医療証もない状態の「10割負担」です。

普段は保険証や医療証を出せば、窓口の負担はほとんどありません。子どもの医療費は助成があるので、なおさらです。なので、全額の請求を見たときは少しドキッとしました。

ただ、立て替えた分は後から取り戻せる仕組みがあります。それが健康保険の「療養費」と、自治体の子ども医療費助成の「償還払い」です。

取り戻す仕組みは二段構え

仕組みを一言でいうと、2つの制度で順番に埋めていく形です。

1段目は、本来なら健康保険が払ってくれていた分です。2段目は、本来なら医療証で窓口負担がなくなっていた分です。つまり「窓口で医療証まで出せていたら」の状態に、後から戻していくイメージですね。

順番が大事です。多くの自治体では、健保の支給決定が出てから助成を申請する流れになっています。

出産育児一時金とは別の話

出産でお金の話というと、まず出産育児一時金が思い浮かぶかもしれません。協会けんぽの案内では、産科医療補償制度に加入した医療機関での出産なら1児につき50万円です。

ただ、これはママの出産費用に充てるお金です。直接支払制度を使えば、医療機関に直接払われます。赤ちゃんが病気の治療で入院した分は、ここには含まれません。

赤ちゃんの治療費は、赤ちゃん本人の健康保険で扱う医療費です。なので、赤ちゃんが保険に入るまでは保険証がありません。ここで全額立て替えが起きるわけです。

出産のお金はすべて一時金で片付く、と思い込みやすいところかもしれません。ここは分けて考えておくと、立て替えが起きても慌てずに済むと思います。

新生児の保険加入と医療証は並行して進める

赤ちゃんが生まれたら、まず親の健康保険の扶養に入れる手続きをします。資格確認書などが届くまでには、少し時間がかかります。

子ども医療費助成の医療証も、この健康保険の情報がないと進みにくい手続きです。なので、出生届を出したらすぐに扶養追加も進めるのがよさそうです。産後はバタバタしますが、ここを先に済ませるほど後が楽になると感じました。

病院によっては、保険証が届くまで精算を待ってくれることもあるようです。入院が決まった段階で、会計窓口に一度聞いてみるのはいかがでしょうか。我が家は、いったん全額を支払う形になりました。

健康保険の「療養費」とは

健康保険は本来、保険証などを窓口で出して治療を受ける形が原則です。協会けんぽの説明では、これを「現物給付」と呼んでいます。

一方で、やむを得ない事情で現物給付を受けられないこともあります。そのときは全額を立て替えて、後で請求して払い戻しを受けられます。この払い戻しが「療養費」です。

戻る額は、保険診療として受けた場合を基準に計算されます。その額から、本来の自己負担分を差し引いた額が支給される仕組みです。実際に払った額が基準額より少ないときは、払った額が基準になるとされています。

全額立て替えになる典型的な場面

協会けんぽのページで確認できた典型例は、次のようなものです。

• マイナ保険証や資格確認書を持たずに受診し、やむを得ず全額払った
• 転職などの後に、以前の保険証で受診してしまった
• 医師の指示でコルセットなどの治療用装具を作った
• 海外で急な病気になり、現地で治療を受けた

子育て世帯で特に起きやすいのは、生まれたばかりの赤ちゃんのケースかもしれません。我が家もまさにこれでした。健康保険の加入手続きが終わる前に、治療が必要になることがあります。

西宮市のFAQでは、この場合は窓口で全額自己負担になると案内されています。後日、健康保険と自治体の医療費助成の両方に申請する流れです。

未就学児は8割が戻る計算

子どもの医療費の自己負担割合は、年齢で決まっています。厚生労働省の資料では、義務教育就学前の子どもは2割負担です。

なので未就学児の保険診療分を立て替えた場合は、8割が療養費として戻る計算になります。小学生以上は3割負担なので、戻るのは7割です。

生まれたばかりの赤ちゃんも、もちろん2割負担です。残った2割や3割が、2段目の子ども医療費助成で埋めていく部分です。助成の範囲は自治体によって違います。ここは必ず住んでいる自治体のページで確認してみてください。

1段目:健保に療養費を申請する

我が家の場合、まず勤務先の健康保険組合に療養費の支給を申請しました。流れはおおむね次のとおりです。

1. 医療機関で領収書と、診療内容がわかる明細を受け取る
2. 加入している健保の療養費支給申請書を用意する
3. 申請書に必要事項を書き、領収書などを添付して送る
4. 健保で審査され、支給決定通知書が届く
5. 指定した口座に療養費が振り込まれる

協会けんぽでは、立替払いの場合は「診療内容を記載した証明書」と領収書が必要とされています。旧保険証で受診したケースでは、診療報酬明細書(レセプト)も必要です。

健保組合によって、求められる書類の名前や様式は少し違うかもしれません。申請書の案内を最初にしっかり読むのがよさそうです。

我が家の場合、申請書の「保険証を使えなかった理由」は保険証の発行中という扱いでした。新生児ならよくある理由なので、ここで迷うことはないと思います。

月をまたぐと明細が月ごとに分かれる

赤ちゃんの入院は、ちょうど月末から月初にまたがっていました。すると、入院の明細は月ごとに2通に分かれます。医療機関の文書窓口で、明細書の発行を申し込んで受け取りました。

医療費の計算は、基本的に月単位で行われます。高額療養費も、健保組合の付加給付も同じです。なので、月をまたぐと「どちらの月にいくらか」で戻る額が変わることがあります。明細は月ごとにそろえておくのが安心ですね。

支給決定通知書が届いたら

審査が終わると、支給決定通知書が届きます。我が家でも届き、保険診療分から自己負担を除いた分が戻る流れになりました。

この通知書は、2段目の自治体への申請で使います。なので、届いたら捨てずに保管しておきましょう。個人的には、届いた時点でスキャンもしておくと安心だと感じました。

家族の医療費のような急な出費があると、毎月の固定費も気になってきます。通信費のように一度見直せば効く部分から手を付けるのも、一つの手かもしれません。

通知書の数字は入金額と突き合わせる

実は、我が家の支給決定通知書には少し気になる点がありました。明細を合計した数字と、合計欄の数字が合わなかったんです。合計欄のほうが、少しだけ多い金額でした。

最初は誤記かと思いました。ただ、よく考えると心当たりがあります。健保組合によっては、法定の給付に独自の上乗せをする「付加給付」があるんです。

家族の医療費なら「家族療養費付加金」のような名前です。月ごとの自己負担から、一定額を引いた分が戻る仕組みが多いと思います。うちの健保の計算式に当てはめてみると、差額とぴったり一致しました。

付加給付の行は、明細に印字されていませんでした。合計欄にだけ、黙って足されていたわけです。しかも、ついていたのは月をまたいだうちの片方の月だけでした。月ごとに計算するので、自己負担が少ない月には出ないことがあるんですね。

通知書は公式の書類なので、つい信じ切ってしまいがちです。ただ、数字が合わないときは仕組みから逆算してみると理由が見えることがあります。仕事で数字を扱うときと同じで、出どころが2つあれば照合するのが基本ですね。

2段目:自治体の子ども医療費助成に申請する

健保からの支給が決まったら、次は自治体の子ども医療費助成です。いわゆる「マル乳」「マル子」と呼ばれる制度ですね。

東京都の乳幼児医療費助成のページでは、医療保険の自己負担分を助成すると説明されています。医療証が使えない医療機関で受診した場合は、いったん自己負担分を払います。その領収書を持って、区市町村の担当課に申請する流れです。

医療証を窓口で使えなかった分を、後から払い戻してもらう。これが「償還払い」です。我が家は、この申請を郵送で出しました。

自治体の申請で必要になる書類

いくつかの自治体のページを見比べると、必要書類はおおむね似ていました。多くの自治体では、次のような書類が求められています。

例えば練馬区では、領収書は原則原本とされています。ただ、加入健保に原本を出す必要がある場合はコピーでよいとされていました。中央区では、全額自己負担した場合は健保へ申請した後に区へ申請するよう案内されています。

我が家の場合も、健保の支給決定通知書と領収書の写しが必要でした。とはいえ、書類の細かい条件は自治体ごとに違います。必ず住んでいる自治体のページで確認してみてください。

領収書は健保に送る前にコピーを取る

ここが今回、いちばん伝えたい教訓です。領収書の原本は、健保に送ったら基本的に戻ってきません。

協会けんぽの申請書ページにも、添付書類は返却しないと書かれています。市区町村の手続きで必要なら、あらかじめコピーを保管するよう明記されていました。

順番を知らずに原本だけ送ってしまうと、2段目の申請で手元に何も残りません。医療機関に相談する手間が増えてしまうかもしれません。ここは本当に注意したいところです。

申請の期限は2年と5年

期限にも注意が必要です。健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効になります。

協会けんぽの案内では、療養費の起算日は医療費を支払った日の翌日です。高額療養費は、診療月の翌月1日から2年とされています。

自治体の助成の期限は、自治体によって違います。練馬区と中央区では、ともに5年以内とされていました。ただ、健保の申請が遅れると助成の申請も進めにくくなります。なので、実質的には2年のほうを意識しておくのがよいと思います。

高額療養費や付加給付との関係

入院となると、医療費が高額になることもあります。その場合は健保の高額療養費や、健保組合独自の付加給付が関わってきます。

東京都のページでは、健保から出る高額療養費や付加給付に当たる医療費は助成の対象外とされています。八王子市のページにも、他制度の給付がある範囲では助成しないと書かれていました。練馬区も、高額療養費を除いた自己負担分が助成の対象としています。

つまり、健保から戻る分は先に健保で受け取ります。そのうえで残った分を自治体が埋める、という考え方です。二段構えの順番が大事になるのは、このためでもあるんですね。

入院の食事代は自治体で扱いが違う

入院したときの食事代にも注意が必要です。東京都の制度では、入院時の食事の標準負担額は助成から除かれています。

一方で、練馬区のように区の償還払いの対象に食事代を挙げている自治体もあります。都の制度に区が上乗せしている形かもしれません。ここは自治体ごとの差が大きい部分なので、確認しておくと取りこぼしが減ると思います。

よくある失敗と落とし穴

今回の経験と、公式ページで見た注意点をまとめるとこうなります。

• 出産育児一時金で、赤ちゃんの入院費もまかなえると思い込む
• 赤ちゃんの扶養追加を後回しにして、療養費の申請も遅れる
• 領収書の原本を健保に送り、自治体用のコピーが残っていない
• 健保より先に自治体へ申請しようとして、書類が足りない
• 支給決定通知書を捨ててしまう
• 通知書の明細と合計の差を見落とし、付加給付の存在に気づかない
• 2年の時効を意識せず、申請を後回しにする
• 差額ベッド代など、保険がきかない費用も戻ると思い込む

僕がつまずきかけたのは、領収書のコピーです。順番を知っていれば防げるので、立て替えた直後に一度この記事を思い出してもらえたらうれしいです。

申請を始める前に確認すること

• 赤ちゃんを健康保険の扶養に入れる手続きを済ませた
• 領収書の原本と、そのコピー(またはスキャン)を両方用意した
• 加入している健康保険の療養費の申請書と、添付書類の案内を確認した
• 医療機関で診療内容がわかる明細を、月ごとに受け取れるか確認した
• 住んでいる自治体の子ども医療費助成のページで、償還払いの必要書類を確認した
• 健保の申請期限(支払日の翌日から2年)をカレンダーに入れた
• 支給決定通知書が届いたら保管する場所を決めた

よくある質問

Q. 療養費はどれくらいで振り込まれますか?

健保によって違うので、加入している健保の案内を確認してみてください。協会けんぽでは、電子申請にすると処理状況を確認できると案内されています。

Q. 子ども医療費助成の申請は、健保より先に出せますか?

全額立て替えた場合は健保の後に出すよう案内している自治体が多いようです。中央区のページでも、保険組合へ申請した後に区へ申請するとされています。健保の支給決定通知書が必要になるためです。

Q. 領収書の原本は、どちらに出すのですか?

健保の立替払いの申請では領収書の原本が必要とされています。自治体側は、健保に原本を出した場合はコピーでよいとするところがあります。ただ扱いは自治体ごとに違うので、事前に確認するのが確実だと思います。

Q. 新生児で保険証が間に合わなかった場合も同じですか?

同じ二段構えになることが多いようです。我が家もこのケースでした。西宮市のFAQでも、全額自己負担した後に健保と助成の両方に申請する流れが案内されています。扶養追加と医療証の交付申請は、できるだけ早めに済ませておくとよさそうです。

Q. 出産育児一時金で、赤ちゃんの入院費もまかなえますか?

出産育児一時金は、出産そのものの費用に充てるものです。赤ちゃんが治療のために入院した分は、赤ちゃん本人の健康保険で扱う医療費になります。なので、一時金とは別に療養費と子ども医療費助成で取り戻す形になると考えておくのがよさそうです。

Q. 申請の期限はいつまでですか?

健保の療養費は、医療費を支払った日の翌日から2年で時効です。自治体の助成は自治体ごとで、5年以内とするところもあります。とはいえ健保が先なので、2年を目安にしておくのがよいかもしれません。

Q. 差額ベッド代も戻りますか?

療養費は保険診療分が対象なので、保険がきかない費用は含まれません。子ども医療費助成も、医療保険の自己負担分を助成する制度です。差額ベッド代などは、どちらでも戻らないと考えておくのがよさそうです。

Q. 郵送で申請できますか?

我が家は自治体への申請を郵送で出しました。練馬区や八王子市のページでも、郵送での申請に対応しています。一方で中央区は原則窓口とされていたので、住んでいる自治体の案内を確認してみてください。

参考にした公式情報

• 出産育児一時金(協会けんぽ)
• 療養費(協会けんぽ)
• 医療費の立替|療養費(協会けんぽ)
• 立替えで医療費を全額負担したとき(協会けんぽ よくあるご質問)
• 健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具)(協会けんぽ)
• 健康保険給付について(協会けんぽ よくあるご質問)
• 患者負担割合及び高額療養費自己負担限度額(厚生労働省)
• 乳幼児医療費助成制度(マル乳)(東京都福祉局)
• 子ども医療助成費の払い戻し(償還払い)申請(練馬区)
• 子ども医療費助成(中央区)
• 乳幼児医療費助成制度(マル乳医療証)(八王子市)
• 子どもの健康保険情報が届く前に受診した場合(西宮市FAQ)

まとめ

出産直後の赤ちゃんの医療費を立て替えたときは、健保の療養費と自治体の助成の二段構えで取り戻せます。赤ちゃんなら、まず8割が健保から戻る計算です。出産育児一時金とは別の話なので、そこだけは分けて考えておくと慌てずに済みます。残りの自己負担も、自治体の助成で埋められる可能性があります。

ただ、順番と書類の扱いを知らないと2段目で詰まりやすいと感じました。特に、領収書のコピーは健保に送る前に取っておくのが大事です。通知書の数字が合わないときは、付加給付を疑ってみてください。

出産前後の給付金については、出産・育児で使える給付金制度の記事にまとめています。家計全体の見直しは固定費見直しの始め方も参考になるかもしれません。

出産を控えている方は、赤ちゃんの扶養追加の段取りだけ先に確認しておくと安心かもしれません。立て替えた領収書が手元にある方は、まずコピーを1枚取るところから始めてみてください。

本記事にはアフィリエイト広告を含みます。当サイトのリンクを経由して商品・サービスへお申し込みいただいた場合、提携先企業から成果報酬を受け取ることがあります。 また、運営者は楽天グループに所属する社員であり、紹介プログラムを通じた報酬を受け取る場合があります。記事内容・評価は広告の有無にかかわらず、運営者の実体験と調査に基づき作成していますが、 上記の関係性をご理解のうえお読みください。詳しくは免責事項・アフィリエイト表記をご覧ください。

楽天モバイルの通信エリア・電波状況について気になることがある方は、公式の電波改善・調査依頼フォームからご相談いただけます。